청소년진로체험‘네가별’2기 참가신청서

이 름			성 별	□ 남 □ 여
전화번호(집)			학교/학년	( )학교 ( )학년
휴대폰번호
주 소
보호자	성 명		관 계
	연락처
건강상 특이사항	* 음식 알러지나 특이사항이 없을 경우 “건강 이상없음" 이라고 자필서명 (필수)
(재)용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집의 청소년진로체험‘네가별’프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위를 따를 것이며, 개인 신상 정보 수집 및 활용, 사진촬영 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 ※동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다. ※위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은 문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다. 2023. . . 신청자 성명: (서명, 온라인접수생략가능) 보호자 성명: (서명, 온라인접수생략가능)

개인정보 수집 ․ 이용 및 제공 동의서

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별 정보를 처리하는데 동의하십니까?

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2023년     월     일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

【청소년 활동】